Абсцесс брюшной полости

Инкапсулированный абсцесс может возникнуть в любом отделе брюшной полости, однако есть и типичные места его локализации. Чаще всего наблюдаются периаппендикулярные абсцессы, которые возникают после аппендицита — очень частого заболевания.

У лежащего на спине больного в результате поясничного лордоза средняя часть брюшной полости расположена наиболее высоко. Наиболее глубокие части брюшной полости — Дугласово и поддиафрагмальное пространства. Где бы ни были инфекционные материалы, они обычно легче всего проникают вниз в эти глубоколежащие места, скапливаются здесь и вызывают абсцесс. Казалось бы, что гнойный эксудат в результате силы тяжести должен прежде всего попадать вниз, в Дугласово пространство. Так оно обычно и происходит, но дело этим не ограничивается. Действуют еще два механизма, под влиянием которых инфекция распространяется и кверху под диафрагму. Одна из этих сил — присасывающее действие в результате движений диафрагмы (под диафрагмой давление ниже, чем в Дугласовом пространстве), вторая — присасывающее действие капилляров в перитонеальной щели.

Абсцессы различной локализации имеют и различное клиническое значение. Опыт показывает, что септико-токсическое состояние, вызванное абсцессом, тем тяжелее, чем ближе скопление гноя к куполу диафрагмы, и тем легче, чем дальше от него. В соответствии с этим наиболее тяжелые состояния отмечаются при поддиафрагмальном абсцессе, а наиболее легкие — при абсцессах Дугласова пространства. Периаппендикулярные абсцессы и абсцессы, располагающиеся между петлями тонкой кишки, по своей тяжести обычно занимают место где-то между вышеназванными формами.

Это клиническое наблюдение, очевидно, основывается на том, что в верхней части брюшной полости значительно больше бактерий и токсических элементов распада всасывается в лимфатические пути и общее кровообращение, чем из Дугласова пространства, причем всасывание это к тому же происходит гораздо быстрее. Движение этих веществ усиливается движениями диафрагмы и присасывающим действием субатмосферного (ошибочно называемого отрицательным) давления в грудной полости. Часто поддиафрагмальный абсцесс сопровождается плевритом и эмпиемой, которые усугубляют тяжелое состояние больного.

Ниже мы рассмотрим только оперативное лечение наиболее часто встречающихся, типичных абсцессов. Для вскрытия атипичных абсцессов, возникающих на других участках брюшной полости, общих правил нет. Для вскрытия всех форм абсцессов следует в принципе выбирать то лечение, которое предоставляет возможность дренирования всей полости абсцесса (даже самой глубокой его точки) наружу без того, чтобы инфекция попадала на соседние участки серозного покрова (брюшина, плевра).

Вскрытие абсцесса и в настоящее время обозначается старым термином: онкотомия (от греч. onkos = масса, опухоль + temnein = резать). Этот термин весьма неудачен, поскольку обозначение «онко» обычно используется в области медицинской науки, занимающейся опухолями, — в онкологии (onkos + logos = закон, слово). В двух обозначениях общей является лишь часть, обозначающая увеличение массы. Было бы правильным совсем отказаться от вводящего в заблуждение термина «онкотомия».

Периаппендикулярный абсцесс — известное осложнение острого аппендицита. При этом осложнении в области правой подвздошной ямки прощупывается резистентность величиной от грецкого ореха до кулака, которая спонтанно и при пальпации болезненна. У худощавых больных иногда видно выпячивание. Общие симптомы (повышение температуры, вялость, лейкоцитоз) обычно типичны, но при малоагрессивной инфекции (low grade infection) они могут и отсутствовать. Периаппендикулярный инфильтрат трудно отличить от абсцесса, физическое обследование часто не дает возможности поставить диагноз. Скорее помогает ориентироваться время, прошедшее с момента возникновения заболевания, лейкоцитоз и температура. Хирурги часто принимают хронический периаппендикулярный инфильтрат у пожилых людей за опухоль слепой кишки.
Периаппендикулярный абсцесс следует вскрывать внебрюшинно. На правой стороне прощупываемого выпячивания, параллельно Пупартовой связке производится кожный разрез длиной в 8 -10 см. После того, как по этой же линии рассекаются отдельные мышечные слои брюшной стенки, широко открывается воспаленная, отечная преперитонеальная жировая ткань.
Наиболее целесообразно пройти через жировую ткань тупым инструментом, а затем пальцем осторожно проникать в глубину. Если к абсцессу приближаться с боковой стороны, то, как правило, сначала попадают в его полость, не вскрывая свободной брюшной полости. Как только начинает выходить гной, входное, отверстие в полость абсцесса расширяют неоднократным раздвиганием бранш тупого инструмента. Полость ощупывается пальцем, возможные карманы вскрываются тупым путем, определяется положение червеобразного отростка.
При вскрытии периаппендикулярного абсцесса не следует стремиться к удалению червеобразного отростка, так как нежелательно затягивать операцию. К тому же нужно опасаться, чтобы При попытке проведения аппендэктомии не открылась свободная брюшная полость и туда не проник гной, что может вызвать генерализованный перитонит. Производить аппендэктомию одновременно со вскрытием полости абсцесса следует только в тех случаях, когда червеобразный отросток находится под рукой и может быть легко и быстро удален.
Широко вскрытая полость абсцесса дренируется. Применять обычный дренаж из толстой резиновой трубки не рекомендуется, так как он уже через 2-3 дня может вызвать на стенке и без того воспалительно измененной кишки пролежень. Стенка слепой кишки, находящаяся под постоянным давлением, некротизируется, возникает каловый свищ. Лучше всего применять т. н. папиросный дренаж из полоски резины, или иначе дренаж Penrose. Его легко изготовить и самим из резиновой перчатки. Такой дренаж обеспечивает хороший отток и гарантирует от возникновения пролежней. В большую полость абсцесса можно вводить 2-3 мягких дренажных трубки.
Через неделю дренажи меняются на новые, тоже мягкие. Через несколько недель полость очищается, ее стенки прилегают друг к другу. Аппендэктомию рекомендуется произвести через несколько месяцев, ибо там, где однажды возник периаппендикулярный абсцесс, нередко возникает и второй.

Абсцессы брюшной полости, возникающие в послеоперационном периоде, продолжают оставаться актуальной проблемой в абдоминальной хирургии.

Частота таких гнойных осложнений как подпеченочный и межкишечный абсцессы после холецистэктомии по данным ряда авторов колеблется от 0,2 до 2,5 %.

Литературные данные свидетельствуют о сохраняющейся высокой летальности (20,7% — 58,2%) при послеоперационных абсцессах брюшной полости и гнойниках малого таза, что заставляет искать новые пути лечения гнойных осложнений послеоперационного периода.

Неинвазивность ультразвукового исследования сделала его методом выбора для контроля пункций и аспираций жидкостных образований брюшной полости.

Применение цветного допплеровского картирования позволяет дифференцировать сосудистые структуры и тем самым избегать возможных осложнений. Таким образом, показания к миниинвазивным вмешательствам постоянно расширяются.

Использование миниинвазивных вмешательств позволяет сократить число открытых операций по поводу ограниченных жидкостных образований брюшной полости.

С расширением спектра задач, решаемых с помощью ультразвуковых методик, возникла необходимость разработки диагностических критериев и алгоритмов использования, различных миниинвазивных технологий в лечении осложнений операций на органах брюшной полости.

Нами проведен ретроспективный анализ 28 историй болезни пациентов, находившихся на лечении в хирургических клиниках Саратовского государственного медицинского университета с послеоперационными абсцессами брюшной полости.

Больные по локализации абсцессов распределились следующим образом: 19 больных с подпеченочным абсцессом, 5 больных с поддиафрагмальным абсцессом, из них у 4 пациентов абсцесс локализовался справа, а у 1 — слева, 2 больных с абсцессами малого таза, 2 больных с межкишечными абсцессами.

У 22 больных абсцессы развились после выполненной холецистэктомии: 10 — после лапароскопической, у 12 — открытым способом. У остальных шестерых больных абсцессы развились после следующих операций: после ампутации матки — 1, после аппендэктомии — 2, после резекции желудка — 2, после правосторонней гемиколэктомии — 1.

18 пациентам нами были выполнены миниинвазивные вмешательства (группа сравнения). 10 пациентам была выполнена пункция и дренирование абсцессов брюшной полости под контролем УЗИ, и у 8 пациентов выполнялась, лапароскопическое дренирование абсцессов брюшной полости. Пункция и дренирование абсцессов проводилось по следующей методике: при УЗИ в брюшной полости выявлялось патологическое жидкостное образование, и определяли оптимальную траекторию пункционного канала, чтобы избежать повреждения расположенных рядом полых органов и крупных кровеносных сосудов, с использованием цветного доплеровского картирования. Затем производилось дренирование либо стилет-катетером с помощью набора Ившина, либо по методике Сельдингера — двойной пункционной иглой G18-20, дренажем типа «свиной хвост» F9-F12, с помощью рентгенконтрастного проводника. Содержимое абсцессов отправлялось на бактериологическое исследование. Эффективность лечения оценивали при динамическом УЗИ и фистулографии. В 8 наблюдениях для диагностики и лечения послеоперационных абсцессов мы применили лапароскопические вмешательства. Операция состояла из следующих этапов: обзорная лапароскопия, вскрытие полости абсцесса, санации гнойной полости и дренирование гнойника. Наличие выраженных воспалительно-инфильтративных изменений вокруг подпеченочного абсцесса вынудило в 2 наблюдениях выполнить конверсию и закончить операцию из лапаротомного доступа.

И 10 пациентам (контрольная группа) была выполнена либо релапаротомия, либо конверсия, либо лапаротомия после проведенных ранее лапароскопических операций, вскрытие и дренирование абсцесса брюшной полости. Пациенты в этих группах были соотносимы по полу, возрасту и сопутствующим заболеваниям (преобладали ИБС и артериальная гипертония). В обеих группах большую часть составили больные пожилого и старческого возраста от 45% до 54%.

У больных с выявляемыми в послеоперационном периоде гипертермией и ограниченными жидкостными образованиями брюшной полости при УЗИ, и без признаков разлитого перитонита мы придерживались следующего алгоритма. Алгоритм заключается в последовательных этапах, где каждый последующий выполняется при неэффективности предыдущего:

1. Диагностическая тонкоигольная пункция, с биохимическим и бактериологическим исследованием полученной жидкости, в случае выявления признаков инфицирования, в полость вводятся растворы антибиотиков и антисептиков.

2. Чрескожное дренирование под контролем УЗИ.

3. Лапароскопия, санация гнойника и наружное дренирование.

4. Релапаротомия (либо конверсия, либо лапаротомия после перенесенной лапароскопической операции).

Заключение

Выполнение миниинвазивных вмешательств позволило в более ранние сроки активизировать больных. Уменьшился срок пребывания в стационаре: у больных из контрольной группы средний послеоперационный койко-день составил 20,4, а у пациентов, которым были выполнены миниинвазивные вмешательства, средний послеоперационный койко-день снизился до 15,6.

Так же следует отметить меньшее количество местных гнойных осложнений, так в группе больных, которым выполнялись миниивазивные вмешательства, осложнений не было, а у больных, которым были выполнены открытые вмешательства, нагноение послеоперационного шва возникло в 6 случаях из 12, а у одного больного течение послеоперационного периода осложнилось подкожной эвентрацией. В группе больных, перенесших релапаротомию, отмечен 1 летальный исход, в результате тромбоэмболии легочной артерии в раннем послеоперационном периоде.

Таким образом, считаем эффективным предложенный алгоритм действий при выявлении ограниченных скоплений жидкости в брюшной полости в послеоперационном периоде. Миниинвазивные вмешательства, можно считать методом выбора в лечении послеоперационных абсцессов брюшной полости.

Абсцесс брюшной полостиВозникновение абсцесса брюшной полости

В соответствии с патогенетическими механизмами абсцессы бывают посттравматическими, послеоперационными, перфоративными, метастатическими. По месту расположения относительно области брюшины выделяют забрюшинные, внутрибрюшинные, сочетанные. По месту локализации — поддиафрагмальные, межкишечные, аппендикулярные, тазовые (нагноения дугласова участка), пристеночные, внутриорганные.

В самом начале возникновения такой патологии клиническая картина не будет определенной:

  • повышение температуры интермиттирующего или гектического характера;
  • озноб и тахикардия;
  • паралитическая непроходимость в заднем проходе;
  • напряженность мышц передней стенки органа;
  • отсутствие аппетита;
  • сильная тошнота.

Поддиафрагмальный вид проявляется:

  • болью в подреберье с ярко выраженной иррадиацией в район лопатки, спины, надплечья, которая усиливается при глубоких вдохах;
  • ходьбой, при которой пациент сгибается в ту сторону, где есть ощутимый дискомфорт, при этом поддерживает одной рукой область нездорового подреберья;
  • повышением фебрильной температуры интермиттирующей природы.

При недуге в дугласовом пространстве людей беспокоит чувство постоянной тяжести и распирания, они страдают коликами в нижней части живота, учащенным и болезненным мочеиспусканием, учащением стула или поносом со слизью, тенезмами. Температура тела может увеличиваться до фебрильных цифр.

При наличии межкишечных типов у пациентов отмечается тупая боль с умеренной проявленностью без четкой локализации, периодические вздутия.

Абсцесс брюшной полостиПоявление гноя в брюшной полости

Диагностика

Диагностика патологии должна базироваться на:

  • рентгенологическом изучении (при поддиафрагмальном виде);
  • ультразвуковом исследовании;
  • компьютерной томографии;
  • пункции заднего влагалищного свода и передней прямокишечной стороне (при хвори дугласовой зоны).

Лечение

Терапия подразумевает под собой хирургическое вмешательство для устранения гнойника и его дренирования. Оперативный способ физиатрии чреват значительными трудностями в связи с тем, что есть опасность вскрытия свободного плеврального участка или самого живота и становится вероятным их инфицирование.

Именно по этой причине хирург обязан найти наиболее короткий путь к нагноению под диафрагмой, в подобном случае нельзя делать надрез в серозных местах. Медикам известен подступ к просвету под диафрагмой через брюшную полость и внебрюшинный доступ с резекцией ребер со стороны спины. Последнее более предпочтительно, так как дает возможность избежать массового попадания бактериального обсеменения внутрь. В результате применения этого метода разрезается участок между 6–7 ребрами от паравертебральной линии до средне-подмышечной. Переходную складку в плевре тупым путем отсоединяют от перегородки кверху, после чего разрезают и опорожняют само гнойничковое образование.

Следует также не забывать о том, что существует возможность рецидива нароста под перегородкой в случае, если его опорожнение было неполным или гнойник образовался в новом месте. При первых симптомах необходимо обратиться к врачу-гастроэнтерологу.

Профилактика

Предотвращения заключаются в своевременном адекватном устранении признаков заболеваний всех органов, находящихся в брюшной области, в ранней поcтановке диагноза острого аппендицита и быстром оперативном вмешательстве.

К абсцессам брюшной полости относят поддиафрагмальный абсцесс, абсцесс малого таза, периаппендикулярный абсцесс и межкишечные абсцессы (одиночные и множественные).

1. Поддиафрагмальный абсцесс лок-ся в правом или левом поддиафрагмальном пространстве и является осложнением различных острых хирургических заболеваний органов брюшной полости: аппендицита, о. холецистита, перфоративной язвы желудка и ДПК, острого панкреатита и др.

Клиника и диагностика. постоянные боли, в правом или левом подреберье, которые могут иррадиировать в спину, лопатку, надплечье за счет раздражения окончаний диафрагмального нерва. Кроме того, больных беспокоят тошнота, икота. Типичным является наличие затянувшейся лихорадки, ознобы. Пульс 100-110 ударов в минуту. одышки.

При осмотре отмечается вынужденное положение больного на спине или на боку, иногда полусидя. Язык суховат, обложен налетом грязно-серого цвета. Живот несколько вздут, болезненен при пальпации При значительных размерах поддиафрагмального абсцесса определяется асимметрия грудной клетки за счет выпячивания нижних ребер и межреберий. Поколачивание по реберной дуге резко болезненно. увеличение верхней границы печени; В ОАК выявляют лейкоцитоз со сдвигом влево, нейтрофилию и ускорение СОЭ.

Рентген. — высокое стояние правого купола диафрагмы, утрата его куполообразной формы, уплощение и резкое ограничение подвижности. наличие уровня жидкости с газовым пузырем над ним.

Лечение — хирургическое вскрытие и дренирование гнойника. Оперативное лечение представляет значительные трудности в связи с опасностью вскрытия свободной полости плевры или брюшины и инфицированию их. 2 доступа к поддиафрагмальному пространству: чрезбрюшинный; внебрюшинный доступ по А. В. Мельникову или со стороны спины с резекцией ребер. Последний предпочтительнее, так как удается избежать массивного бактериального обсеменения брюшной полости. При использовании этого метода разрез производится по ходу XI-XII ребер от паравертебральной до средне-подмышечной линии. Переходная складка плевры тупым путем отслаивается от диафрагмы кверху, после чего вскрывается диафрагма и опорожняется гнойник.

Межкишечные абсцессы развиваются на ограниченном участке брюшины, замкнутом петлями кишечника (чаще тонкой кишки), его брыжейкой, иногда сальником. Они развиваются в результате деструктивного аппендицита, прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, после перенесенного разлитого гнойного перитонита.

Клиника и диагностика: тупые боли в животе умеренной интенсивности, периодическое вздутие живота. По вечерам возникает повышение температуры тела до 38 °С и выше. Живот остается мягким, признаков раздражения брюшины нет, лишь при близкой локализации гнойника к передней брюшной стенке и при его больших размерах определяется защитное напряжение мышц передней брюшной стенки. умеренный лейкоцитоз, увеличение СОЭ. При достаточно больших размерах абсцесса рентгенологически выявляют очаг затемнения, значительно реже с уровнем жидкости и газа. Диагностика межкишечных абсцессов достаточно трудна. Определенную помощь может оказать ультразвуковое исследование.

Лечение хирургическое: вскрытие и дренирование полости гнойника. Доступ осуществляют строго в месте проекции абсцесса на брюшную стенку.

Когда в организм проникают вредоносные бактерии, тот отвечает универсальной защитной реакцией — воспалением. При определенных обстоятельствах воспаление способно приобрести гнойный характер. Образуется гной — густая жидкость, в которой содержится много белка, погибших лейкоцитов и микробные клетки. Если в одном месте скапливается достаточно много гноя, возникает абсцесс, или, выражаясь простыми словами, гнойник.

Абсцессы могут появляться в любой части тела, даже в костях. Чаще всего они образуются под кожей, в области подмышки, паха, половых органов, ануса, в других местах. Встречаются гнойники под слизистой оболочкой (например, на десне, если долго не лечить кариозный зуб, или заглоточный абсцесс — воспаление жировой клетчатки позади глотки), во внутренних органах: в печени, селезенке, почках, легких и др.

Абсцесс брюшной полости

Чаще всего врачам-хирургам приходится сталкиваться с подкожными абсцессами. Об их лечении мы и поговорим ниже.

Можно ли справиться с абсцессом самостоятельно?

В принципе, если гнойник меньше 1 см в диаметре и не доставляет особого беспокойства, с ним можно попробовать справиться самостоятельно. Помогают согревающие компрессы по 30 минут 4 раза в день.

Ни в коем случае нельзя пытаться «выдавить» абсцесс. Надавливая на полость с гноем, вы создаете в ней повышенное напряжение, это способствует распространению инфекции. Нельзя протыкать гнойник иголкой. Острый кончик иглы может повредить находящуюся под гноем здоровую ткань или кровеносный сосуд. Зловредные микробы не преминут воспользоваться такой возможностью и бросятся на освоение новых «территорий».

Если у вас на коже появилось нечто напоминающее гнойник, с визитом к хирургу лучше не медлить. Особенно если:

  • абсцесс очень большой или их несколько;
  • вы плохо себя чувствуете, температура тела повысилась до 38°C и больше;
  • на коже появилась язва;
  • от абсцесса «пошла» красная линия по коже — это говорит о том, что инфекция распространилась на лимфатический сосуд, и развился лимфангит.

Можно ли вылечить абсцесс без вскрытия?

Еще древнегреческий врач Гиппократ любил говаривать: «где гнойник — там разрез». С тех пор в принципах лечения абсцессов мало что изменилось.

Почему гнойник нужно обязательно вскрывать? Организм человека устроен очень мудро, обычно он сам избавляется от всего лишнего. Если где-то скопился гной, это говорит о том, что естественные механизмы оказались неэффективны. Организм не знает, как вывести его наружу. При этом полость с гноем становится похожа на бомбу замедленного действия. Болезнетворные микробы могут распространиться за пределы абсцесса, иногда это приводит к тяжелым осложнениям, вплоть до сепсиса.

Лучшее решение в подобной ситуации — выпустить гной через разрез. Как правило, после этого быстро наступает улучшение, начинается процесс заживления.

После вскрытия абсцесса хирург может назначить антибиотики, но они бывают нужны не всем пациентам.

Как вскрывают абсцесс?

Операцию обычно проводят под местной анестезией. Вы практически не почувствуете боли. Врач сделает разрез и очистит рану от гноя — при помощи специального отсоса, или вручную, вооружившись марлевой салфеткой.

Когда рана будет очищена, хирург введет в нее палец или хирургический зажим, чтобы проверить, не остались ли еще карманы, заполненные гноем. Иногда внутри абсцесса есть перегородки, которые делят его на две, три или больше «комнат». Все перегородки нужно разрушить и выпустить весь гной.

Рану промывают антисептическим раствором. Но ушивать её не торопятся. Под швами может снова скопиться гной. Полость нужно оставить открытой, чтобы она лучше очистилась и быстрее зажила. Для оттока лишней жидкости в ней оставляют дренаж — полоску из латекса, один конец которой выпускают наружу. Впоследствии проводят перевязки с растворами антисептиков, заживляющими и антибактериальными мазями.

Успешность лечения абсцесса во многом зависит от времени обращения. При своевременной врачебной помощи можно рассчитывать на быстрое выздоровление, в противном случае болезнь может повлечь развитие сепсиса.

Самостоятельное применение антибиотиков до хирургического вмешательства неэффективно, поскольку поступление действующих веществ к очагу воспаления затруднено из-за скопления гноя в тканях. При абсцессе не допускается самолечение – это грозит разлитым воспалением и дальнейшим распространением инфекции.

Подготовка к операции

Диагностирование гнойного абсцесса осуществляется путем визуального осмотра, в результате которого хирург определяется с лечебной тактикой. Назначаются анализы крови, выбирается анестетик. Наличие флюктуации требует срочного вскрытия инфицированного участка с обеспечением адекватного оттока экссудата.

Ход процедуры

Глубокое расположение абсцесса позволяет применять закрытый способ лечения, при котором сроки выздоровления значительно сокращаются. Лечебные мероприятия осуществляются поэтапно:

  1. обработка кожного покрова антисептиком;
  2. проведение местной анестезии;
  3. выполнение небольшого разреза (до 25 мм), который требуется расширить шприцом Гартмана для разрыва перемычек в полости;
  4. очищение полости и стенок воспаленной области, аспирация гнойных масс;
  5. установка дренажа для оттока жидкости с параллельной антисептической обработкой.

Оперативное вмешательство проводится в амбулаторных условиях и занимает не более получаса. Период восстановления и полного заживления занимает несколько недель.

Медикаментозная терапия

После определения тяжести воспаления обычно прописывается курс антибиотиков и препаратов для купирования воспаления и стимуляции работы иммунной системы. Чтобы терапия оказалась эффективной, необходимо провести анализы на исследование патогенной микрофлоры и ее восприимчивости к антибиотикам. Лечение выполняется по трем схемам:

  1. местное применение;
  2. оральный прием;
  3. введение препарата в воспаленный участок.

При отсутствии аллергии назначаются антибиотики пенициллинового ряда. В остальных случаях показаны макролиды (эритромицин и кларитромицин). Лечебный курс в обоих случаях длится 10 дней. Для наружного применения используются мази (например, Левомеколь).

Восстановление

В период восстановления необходимо строго следовать врачебным предписаниям: регулярно делать перевязку и соблюдать правила личной гигиены. Спустя пару дней после операции необходимо явиться на прием к хирургу в назначенное время для удаления дренажа.

Вовремя начатое лечение абсцесса минимизирует риски осложнений. Профилактика абсцедирования заключается в своевременной и правильной обработке ран, грамотной постановке инъекций, укреплении иммунитета и немедленном обращении к хирургу при первых признаках нагноения мягких тканей.

Абсцесс брюшной полости

Послеоперационная грыжа – это осложнение хирургического вмешательства, которое проявляется в раннем или позднем восстановительном периоде. Состояние характеризуется смещением внутренних органов за границы брюшной стенки, при этом выходные ворота локализуются в месте бывшего разреза. Лечением заболевания занимается хирург.

Послеоперационные грыжи встречаются с частотой 6-10% от всех гастроэнтерологических хирургических вмешательств и составляют примерно пятую часть всех грыж брюшной полости. Вероятность развития подобного осложнения выше после экстренных операций (по поводу холецистита, панкреонекроза, перитонита), когда у врачей нет времени на полноценную подготовку пациента. Причиной образования грыжи может быть нарушение техники проведения вмешательства, индивидуальные особенности пациента и нарушение правил реабилитационного периода.

Послеоперационная грыжа выглядит как округлое опухолевидное выпячивание в области живота. Она может локализоваться по срединной линии, в подвздошной, подреберной или околопупочной области (в зависимости о того, в каком месте был разрез). В редких случаях грыжи образуются в зоне поясницы (после операций на почках) или над лобком (после гинекологических и урологических вмешательств).

Врачи классифицируют грыжи на медиальные и латеральные, право- и левосторонние. В зависимости от содержимого грыжевого мешка выделяют одно- и многокамерные выпячивания. Если образование уходит в глубь живота самостоятельно или с помощью мануальных приемов, его называют вправимым. После формирования спаек между грыжевым мешком и подкожной клетчаткой или грыжевыми воротами выпячивание становится невправимым. При прогрессировании патологического процесса грыжи увеличиваются в размерах, могут ущемляться с развитием некроза и перитонита.

Симптомы послеоперационной грыжи

Главным признаком формирования послеоперационной грыжи является выпячивание на брюшной стенке. Больной определяет его визуально или на ощупь. Образование может локализоваться непосредственно под рубцом или около него. На ранних этапах грыжа становится заметной только при физическом напряжении, кашле, натуживании. При расслаблении выпячивание исчезает.

По мере прогрессирования грыжа увеличивается, становится хорошо заметной в состоянии покоя. При напряжении образование твердеет, что сопровождается болезненными ощущениями. Когда человек ложится, оно не исчезает, однако вправляется при надавливании рукой и появляется сразу после перехода в вертикальное положение. Как правило, на данном этапе присоединяются функциональные расстройства в работе пищеварительного тракта:

  • ноющие и тянущие боли в животе (после еды, при нагрузках и после них);
  • вздутие и урчание живота;
  • тошнота;
  • отрыжка;
  • отсутствие полноценного стула (задержки более 2 дней).

Крупные грыжи, как правило, невправляемые. Они сохраняются в положении лежа и стоя, не уменьшаются при надавливании. Присоединяется воспаление кожных покровов. Осложнение в виде ущемления сопровождается резкими схваткообразными болями, тошнотой и рвотой, задержкой в кишечнике газов и каловых масс. При отсутствии своевременной медицинской помощи нарастают симптомы интоксикации, возможен даже летальный исход.

Причины послеоперационной грыжи

Главной причиной формирования послеоперационной грыжи является отсутствие нормальных условий для заживления раны. Подобный исход возможен в следующих ситуациях:

Вскрытие абсцесса, флегмоны, гидраденита в Операционной №1 г. Александров

«Операционная №1» проводит вскрытие абсцесса, флегмоны, гидраденита в г. Александрове. Это гнойные образования, несколько различные по этиологии. Абсцесс – это гнойное воспаление тканей с их расплавлением и образованием гнойной полости, может развиться в подкожной клетчатке, мышцах, костях, а также в органах или между ними в результате инфицирования тканей стрептококками и стафилококками. Флегмона – разлитое воспаление подкожной, межмышечной, забрюшинной клетчатки. Процесс не ограничен и склонен к распространению по рыхлым клеточным пространствам. Является следствием нагноения гематомы или неверно сделанных инъекций. Гидраденит развивается в апокриновых потовых железах в подмышках, промежности, области сосков у женщин. К хирургии прибегают в большей части случаев, когда консервативное лечение не дало результатов.

Показания

Проведение операции обязательно, если:

  1. Труднодоступная локализация, гематогенное заражение. Повышенный риск проникновения вещества в кровь и сепсиса, что может закончиться летальным исходом.
  2. Очаг воспаления находится на лице, шее, в подмышечных впадинах, паху или ректальной области.
  3. Паратонзилярная локализация гнойных формирований.
  4. Развитие тяжелых осложнений, наступивших вследствие нагноения после инъекционных манипуляций, неправильно выполненного внутримышечного укола, появления свищей, из которых наблюдается подтекание желто-зеленого экссудата.
  5. Температура 39-40 градусов, не сбиваемая никакими медикаментозными препаратами.

Вскрытие и дренирование абсцесса, флегмоны, гидраденита выполняется без ограничений по возрасту. Операции назначают беременным женщинам, пациентам с ослабленным иммунитетом или иммунодефицитом.

Сроки проведения

Оперативное вмешательство занимает в среднем 30-40 минут в зависимости от топографии гнойного образования, его размеров и других показателей.

Процедура

Мероприятие проводится по схеме, включающей подготовительную, основную и послеоперационную стадии. В качестве подготовки к операции на гнойнике пациент должен сдать анализы, пройти инструментальную диагностику. Это необходимо для определения наиболее подходящего метода вскрытия патологического образования с учетом его расположения, вероятного развития осложнений. После этого проводится само хирургическое вмешательство по устранению и очистке нарыва. Послеоперационный период длится с момента завершения процедуры до полного восстановления пораженных тканей и организма в целом.

Подавляющее большинство манипуляций по вскрытию гнойных формирований выполняется под внутривенной анестезией. Это объясняется тем, что в некоторых случаях невозможно местно обезболить область нагноения из-за опасности распространения инфекционного процесса. Также учитывается болевой порог пациента. Хирург может беспрепятственно, не причиняя человеку страданий, тщательно обработать полость гнойника.

Этапы операции по вскрытию абсцесса, флегмоны, гидраденита:

  1. Операционная зона обрабатывается антисептическими средствами.
  2. Внешние слои над пораженной областью вскрываются скальпелем. Это слизистые, фасциальные зоны. Аккуратно отодвигается мышечная ткань. Для установки дренажа врач-хирург оставляет зияющую рану, чтобы обеспечить отток гнойной жидкости.
  3. Проводится надрез стерильными инструментами. Ткани при этом не сдавливаются во избежание выхода содержимого наружу. Протяженность разреза зависит от длины подкожного инфильтрата.
  4. Гнойная полость санируется антисептическими растворами. Вводится дренажная трубка, по которой будет производиться отток гноя по завершении операции.
  5. Некротизированные ткани вокруг патологического образования – абсцесса, флегмоны или гидраденита иссекаются. Это нужно для ускорения заживляющего процесса, профилактики возникновения рецидива после вскрытия.

Послехирургическая терапия подразумевает прием пациентом антибактериальных препаратов и дезинтоксикацию организма.

Последствия

Осложнения после вскрытия гнойных формирований могут возникнуть при разных условиях. Они выражаются в:

  • кровотечении в области проведения операции (ликвидируется ушиванием сосудов и применением кровоостанавливающих медикаментов);
  • воспалении, вызванном вторичной инфекцией;
  • эвентрацией, произошедшей из-за инфицирования или несоблюдения пациентом врачебных предписаний.

Преимущества проведения операции у нас

Послеоперационные последствия чаще всего объясняются неопытностью или низкой квалификацией специалистов. В нашей клинике это исключено. Мы:

Поражение желудочно-кишечного тракта является характерным для больных с COVID-19 (от 17,6% до 53%), что связано с проникновением вируса SARS- CoV-2 в эпителиальные клетки желудочно-кишечного тракта после его связывания с рецептором АПФ-2.

Настоящее ретроспективное исследование, опубликованное в журнале « Clinical Gastroenterology and Hepatology » 2 июля этого года, представляет собой самую большую когорту больных COVID-19, имевших ассоциированные симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта, поступивших в 12 клиник Нью-Йорка с марта 2020 года по январь 2021 года. Из 17462-х пациентов, у 3229 больных (18,5%) были выявлены симптомы поражения ЖКТ. Средняя продолжительность пребывания в стационаре составила 9 дней, 14,1% больных нуждались в проведении ИВЛ, и 14,8% пациентов находились на поддержке вазопрессорными препаратами. Средний возраст пациентов составил 66 лет.

788 пациентов (24,4%) имели отчетливые признаки поражения ЖКТ. Наиболее характерными были симптомы гастроэнтерита (n=414, 52,5%), у больных часто развивалась клиническая картина, характерная для синдрома мальнутриции (n=181, 23%), в большом проценте случаев регистрировались симптомы желудочно-кишечных кровотечений (n=161, 20,4%). Симптомы панкреатита были выявлены у 4-х пациентов (0,5%). Повторное обследование прошли 715 пациентов (22,1%) спустя 3 (88,7%) и 6 (56,5%) месяцев наблюдения после выписки из стационара. У подавляющего большинства больных за этот период времени были полностью нивелированы симптомы гастроэнтерита ( 90%) и желудочно-кишечных кровотечений (94,7% к 6 месяцу).

Однако, практически половина всех пациентов, имевших исходно симптомы мальнутриции, не смогли набрать вес через 3 месяца (n=81, 50,6%), а у 33-х больных (32,4%) вес оставался сниженным и через 6 месяцев наблюдения — потеря массы тела составляла -17,8 фунтов [-35.24; -6,5] (8,0кг). По итогам проведенного исследования авторы призвали врачей уделять больше внимания пациентам с COVID-19, которые имеют симптомы мальнутриции во время госпитализации, а также подчеркнули срочную необходимость разработки скрининговых методик оценки недостаточности питания для пациентов в пост-COVID-ном периоде.

Ссылка на основную публикацию