Острый коронарный синдром

В клинической практике возникает ряд трудностей в оценке состояния миокарда и коронарного кровотока после интенсивного болевого приступа длительностью более 15-20 мин., когда имеется депрессия сегмента ST, инверсия зубца Т, вираж или патологическое увеличение органоспецифических миокардиальных ферментов. Принятие решения в такой ситуации о характере вмешательства затруднительно. Более удобным термином для обозначения совокупности таких состояний следует считать термин «острый коронарный синдром» (Fuster, 1985 Gorlin et. al., 1986).

Острый коронарный синдром — это процесс острого ухудшения кровоснабжения миокарда, сопровождающийся симптомокомплексом клинических, биохимических и электрокардиографических изменений и имеющий в своей основе морфологические нарушения проходимости коронарных артерий.

Это группа клинических синдромов, имеющих общий патогенетический механизм, отличный от механизма возникновения стабильной стенокардии, — появление тромба в просвете коронарной артерии, быстрое увеличение размеров атеросклеротической бляшки или другие причины.

Патофизиологическую основу составляют:
1) разрыв бляшки, спровоцированный внезапным повышением активности симпатической нервной системы (резкий подъем артериального давления, частоты сердечных сокращений, усиление венечного кровотока);
2) тромбоз на месте разорвавшейся или даже интактной бляшки в результате повышения свертывающей способности крови (за счет усиления агрегации тромбоцитов, активации свертывающей системы крови и/или торможения фибринолиза);
3) локальная (участков венечной артерии, где находится бляшка) или общая вазоконстрикция;
4) значительное возрастание потребности миокарда в кислороде (высокое артериальное давление, тахикардия).

Острый коронарный синдром

К острому коронарному синдрому относятся следующие клинические формы:
1-я группа — нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда без подъема сегмента ST (мелкоочаговый инфаркт миокарда).
2-я группа — инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST, рецидивирующий инфаркт миокарда, островозникшая полная блокада левой ножки пучка Гиса.

Исходами острого коронарного синдрома могут быть:
1. Инфаркт миокарда с формированием зубца Q (Q — инфаркт миокарда).
2. Инфаркт миокарда без Q зубца (не Q — инфаркт миокарда),
3. Нестабильная стенокардия при отсутствии повышения кардиоспецифических ферментов в сыворотке крови выше определенного уровня.

«Нестабильная стенокардия» — транзиторный синдром, отражающий нарастание коронарной недостаточности и являющийся формой ИБС промежуточной между стабильной стенокардией и инфарктом миокарда. Нестабильная стенокардия — угрожающее жизни состояние: при отсутствии лечения у 15% больных развивается ИМ, а 5% — умирают. Среди больных с диагностированной нестабильной стенокардией в течение года умирает 9-12%, и у 12-14% развивается нефатальный инфаркт миокарда.

Следует отметить, что у 9-10% больных неэффективна любая фармакотерапия: им необходима АКШ или баллонная ангиопластика.

Выделяются критерии ближайшего риска смерти и нефатального инфаркта миокарда у пациентов с нестабильной стенокардией:
ВЫСОКИЙ РИСК (при наличии хотя бы одного из следующих признаков):
— длительные (более 20 минут) боли в покое;
— боли сопровождаются кардиальной астмой;
— появление или усугубление шума митральной регургитации;
— гипотензия при ангинозном приступе. ПРОМЕЖУТОЧНЫЙ РИСК (не должно быть признаков высокого риска, но должен быть один признак из приведенных ниже):
— возникшая в течение последних 2 недель стенокардия 3-4 функционального класса;
— увеличение тяжести стенокардии до 3-4 ф.к. в течение последних 2 недель;
— ночная стенокардия;
— боли в покое со смещением сегмента ST на 1 мм или более;
— стенокардия с динамикой волны Т.

НИЗКИЙ РИСК (нет признаков высокого и промежуточного риска, но может быть один из следующих признаков):
— вновь возникшая стенокардия 2-4 недели назад;
— в увеличение тяжести стенокардии до 3-4 ф.к. более 2 недель назад;
— в вновь возникшая стенокардия 1-2 ф.к.

  • 4 февраля — Всемирный День борьбы против рака
  • 3 марта — Всемирный день слуха
  • 24 марта — Всемирный День борьбы с туберкулезом
  • 2 апреля — Всемирный день информирования об аутизме
  • 7 апреля — Всемирный день здоровья
  • 20 апреля — Национальный день донора
  • 24 — 30 апреля — Европейская неделя иммунизации
  • 8 мая — Всемирный День Красного Креста и Красного Полумесяца
  • 17 мая — Международный день детского телефона доверия
  • 31 мая — Всемирный день без табачного дыма
  • 1 июня — Международный день защиты детей
  • 14 июня — Всемирный день донора крови
  • 26 июня — Международный день борьбы с наркотиками
  • 29 сентября — Всемирный день сердца
  • 3 октября — Всемирный День борьбы с алкоголизмом
  • 8 октября — День хосписной и паллиативной помощи
  • 29 октября — Всемирный День борьбы с инсультом
  • 14 ноября — Всемирный День борьбы против диабета
  • 17 ноября — Всемирный День недоношенных детей
  • 1 декабря — Всемирный День борьбы со СПИДом
  • 3 декабря — Международный день инвалидов
  • План мероприятий
  • Приказ Администрации Смоленской области
  • Сведения о доходах
  • КОРОНАВИРУС
  • Детский травматизм
  • Дети тоже болеют диабетом
  • Памятка для родителей
  • Боль терпеть нельзя!
  • памятка по профилактике пневмококковой инфекции
  • Памятка Набор Социальных Услуг
  • Вакцинация населения
  • Десять вопросов и ответов о тубекулезе
  • ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ: ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ
  • ПАМЯТКА КЛЕЩИ «Маленькие, но опасные враги»
  • Вакцинация населения от пневмококковой инфекции
  • Инсульт: боремся вместе
  • Профилактика инсульта
  • Сибирская язва
  • Профилактика гриппа
  • Как защититься от гриппа A (H1N1)?
  • Профилактика ВИЧ-инфекции
  • Общая информация о туберкулезе
  • Рак — не приговор
  • Горячая линия грипп
  • Профилактика миопии в школах
  • Противодействие распространению ВИЧ-инфекции
  • Сведения о медицинской организации
  • Информация для пациентов
  • Информация для специалистов
  • Медицинские работники
  • Вакансии
  • Лекарственное обеспечение
  • Вышестоящие и контролирующие органы
  • Документы
  • Отзывы пациентов
  • Контактная информация
  • Фотографии
  • Часто задаваемые вопросы

НОВОСТИ

ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ: ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ

Острый коронарный синдром может быть неосложненным и осложненным. При осложненном ОКС развиваются острая сердечная недостаточность, нарушения сердечного ритма, механические осложнения, перикардит, затянувшийся или повторяющийся болевой приступ, постинфарктная стенокардия.

Клиническая картина при остром коронарном синдроме

При подозрении на ишемию миокарда или на острый коронарный синдром первая помощь заключается в исключении других причин болевого синдрома, которые могут указывать, например, на острое расслоение аорты, разрыв пищевода, острый миокардит, кровотечение из верхних отделов ЖКТ.

Типичные жалобы при сердечном приступе

  1. Интенсивная боль в области сердца и за грудиной сдавливающего или сжимающего характера.
  2. Приступ длится от 30 минут до нескольких часов, иногда больше суток.
  3. Боль может отдавать под левую лопатку, в руки, шею, нижнюю челюсть.
  4. Возбуждение, беспокойство, страх смерти.
  5. Бледность кожных покровов.
  6. Холодный пот, общая слабость.
  7. Чувство нехватки воздуха.

Первая помощь при остром коронарном синдроме

При подозрении на острый коронарный синдром первая помощь и обязательная госпитализация являются обязательными условиями для благоприятного исхода и исключения дальнейших осложнений. Оказание неотложной помощи, а также транспортировка больного при остром сердечном приступе осуществляется в положении лежа со слегка приподнятой головой. Перечислим этапы оказания первой помощи.

  1. Нитроглицерин под язык. Это самая первая помощь при сердечной недостаточности, а также остром коронарном синдроме, принимать нитроглицерин можно при необходимости каждые 5-10 минут.
  2. Ацетилсалициловая кислота (разжевать таблетку 160-325 мг).
  3. Кислородотерапия. Ингаляция с увлажненным кислородом с помощью маски или носового катетера (скорость подачи 4-6 л/мин.).
  4. Обезболивание. Нитроглицерин (под контролем артериального давления) внутримышечно с димедролом. Морфин внутримышечно 1% (1:20 физраствора).
  5. Гепарин (5 тыс.ед.).
  6. Дальнейшая тактика зависит от данных электрокардиограммы.

Ишемическая болезнь сердца значительно увеличивает вероятность развития инфаркта миокарда, может привести к внезапной смерти. Выражается она в изменении характера приступов стенокардии.

Термин «острый коронарный синдром» внедрен в связи с невозможностью быстрого разграничения между нестандартной стенокардией и инфарктом миокарда, необходимостью обязательного следования определенным алгоритмам лечения и оказания первой помощи при остром коронарном синдроме до установления окончательного диагноза.

Диагностика острого коронарного синдрома и, в зависимости от ее результатов, первая помощь основываются на диагностиках инфаркта миокарда и нестабильной стенокардии: клинической картине, изменениях электрокардиограммы, а также лабораторной диагностике.

Как заподозрить острый коронарный синдром и какова первая помощь

Развившаяся внезапно боль в сердце, когда она не проходит в течение нескольких минут отдыха, даже если этот симптом появился впервые, требует немедленного вызова «Скорой помощи».
Не бойтесь показаться паникером и обратиться за медицинской помощью, ведь с каждой минутой необратимые изменения в миокарде накапливаются, для острого коронарного синдрома справедливо выражение: время = миокард.

В настоящее время под острым коронарным синдромом подразумевают два состояния, проявляющиеся сходными симптомами: нестабильную стенокардию и инфаркт миокарда.
Нестабильная стенокардия – состояние, при котором на фоне физической нагрузки или покоя появляется боль за грудиной, имеющая давящий, жгучий или сжимающий характер. Такая боль отдает в челюсть, левую руку, левую лопатку, может не отдавать никуда. Может она проявляться и болями в животе, тошнотой. О нестабильной стенокардии говорят, когда эти симптомы:
• только возникли (то есть раньше человек выполнял нагрузки без сердечных болей, одышки или неприятных ощущений в животе),
• начали возникать при меньшей нагрузке;
• стали сильнее или длятся дольше;
• начали появляться в покое.

В основе нестабильной стенокардии – сужение или спазм просвета большей или меньшей артерии, питающей, соответственно, больший или меньший участок миокарда. Причем это сужение должно быть более 50% от диаметра артерии в этом участке, или препятствие на пути крови (это почти всегда атеросклеротическая бляшка) не является фиксированным, а колеблется с током крови, то больше, то меньше перекрывая артерию.

Инфаркт миокарда. Он возникает, когда перекрыто более 70% диаметра артерии, а также в случае, когда «отлетевшие» бляшка, тромб или капли жира закупорили артерию в том или ином месте.

Когда нужно подозревать острый коронарный синдром.
Тревогу нужно бить, если вы или ваш родственник предъявляет следующие жалобы:
— Боль за грудиной, распространение которой показывают кулаком, а не пальцем (то есть болит большой участок). Боль жгучая, пекущая, сильная. Не обязательно определяется слева, но может локализоваться посредине или с правой стороны грудины. Отдает в левую сторону тела: половину нижней челюсти, руку, плечо, шею, спину. Ее интенсивность не меняется в зависимости от положения тела, но могут наблюдаться несколько приступов такой боли, между которыми имеется несколько практически безболезненных «промежутков». Она не снимается нитроглицерином или подобными препаратами. К боли присоединяется страх, на теле выступает пот, может быть тошнота или рвота.
— Одышка, которая зачастую сопровождается ощущением нехватки воздуха. Если этот симптом развивается как признак отека легких, то нарастает удушье, появляется кашель, может откашливаться розовая пенистая мокрота.
— Нарушения ритма, которые ощущаются как перебои в работе сердца, дискомфорт в грудной клетке, резкие толчки сердца о ребра, паузы между сердечными сокращениями. В результате таких неритмичных сокращений в худшем случае весьма быстро наступает потеря сознания, в лучшем – развивается головная боль, головокружение.
— Боль может ощущаться в верхних отделах живота и сопровождаться послаблением стула, тошнотой, рвотой, которая не приносит облегчения. Она также сопровождается страхом, иногда – ощущением учащенного сердцебиения, неритмичным сокращением сердца, одышкой.
— В некоторых случаях острый коронарный синдром может начинаться с потери сознания.
Насторожить также должны усилившиеся или участившиеся боли за грудиной, по поводу которых человек знает, что так проявляется его стенокардия, усилившаяся одышка и усталость. Через несколько дней или недель после этого у 2/3 людей развивается острый коронарный синдром. Особо высокий риск развития острого кардиального синдрома у людей с факторами риска.

Первая помощь
Оказание помощи нужно начинать еще дома. При этом первым действием должен быть вызов «Скорой помощи» — 03 или 112. Далее алгоритм следующий:
1) Нужно уложить человека на кровать, на спину, но при этом голова и плечи должны быть приподняты, составляя с туловищем угол 30-40 градусов.
2) Одежду и пояс нужно расстегнуть, чтобы дыхание человека ничего не стесняло.
3) Дать человеку 375 мг ацетилсалициловой кислоты. Их нужно разжевать. Так увеличивается вероятность растворения тромба, который (сам по себе, или наслоившись на атеросклеротическую бляшку) перекрыл просвет одной из артерий, питающей сердце.
4) Откройте форточки или окна (если нужно, человека при этом нужно укрыть): так к больному будет поступать больше кислорода.
5) Если артериальное давление более 100/60мм рт.ст., дайте человеку 1 таблетку нитроглицерина под язык (этот препарат расширяет сосуды, питающие сердце). Повторно давать нитроглицерин можно давать еще 2 раза, с интервалом 5-10 минут. Даже если после 1-3-кратного приема человеку стало лучше, боль прошла, отказываться от госпитализации нельзя ни в коем случае!
6) Все время до приезда «Скорой» нужно находиться рядом с человеком, наблюдая за его состоянием. Если больной в сознании и испытывает чувство страха, паники, его нужно успокаивать, но не отпаивать валерианой-пустырником (может понадобиться реанимация, и полный желудок может только помешать), а успокаивать словами.
7) Если человек перестал дышать, проверьте пульс на шее (с двух сторон от кадыка), и если пульса нет, приступайте к выполнению реанимационных мероприятий: 30 надавливаний прямыми руками на нижнюю часть грудины (чтобы кость смещалась вниз), после чего – 2 вдоха в нос или рот. Нижнюю челюсть при этом нужно держать за область под подбородком так, чтобы нижние зубы находились впереди верхних.
8) Найдите пленки ЭКГ и препараты, которые принимает больной, чтоб показать их медицинским работникам. Это понадобится им не в первую очередь, но будет нужно.

ФГУ Российский кардиологический научно-производственный комплекс Минздравсоцразвития, 121552 Москва, ул. 3-я Черепковская, 15а

Под острым коронарным синдромом (ОКС) подразумевают клинические проявления острой недостаточности коронарного кровообращения, как правило, развивающейся на фоне атеросклероза коронарных артерий. Патоморфологической основой этого состояния является нарушение целостности атеросклеротической бляшки, сопровождающееся ее тромбозом.

Некоторые особенности патогенеза и клинической картины ОКС предопределяют наиболее существенные организационные принципы и лечебно-диагностические подходы.

В зависимости от выраженности атеротромботической окклюзии коронарной артерии (полная, неполная) и длительности ее существования ОКС может быть представлен разными формами: нестабильной стенокардией, инфарктом миокарда (ИМ) без образования зубца Q на электрокардиограмме (ЭКГ) и ИМ с образованием патологического зубца Q. Считается, что полная окклюзия крупной ветви коронарной артерии (в отличие от неполной) сопровождается подъемом сегмента ST на ЭКГ.

Эмпирически установлено, что наиболее доступный и пока единственно возможный на догоспитальном этапе метод восстановления коронарного кровотока при ОКС — фибринолитическая (тромболитическая) терапия — эффективен только в тех случаях ОКС, которые сопровождаются подъемом сегмента ST на ЭКГ (или развитием блокады левой ножки пучка Гиса). Поэтому в качестве рабочего, начального диагноза предложено различать ОКС с подъемом сегмента ST и без такового. В значительной мере именно динамика сегмента ST ЭКГ у больного с ОКС определяет степень срочности восстановления адекватного коронарного кровотока (КК) — основного патогенетического метода лечения ОКС — и во многом метод его реализации: ферментативный тромболизис или транслюминальная коронарная ангиопластика. При ОКС с подъемом сегмента ST на ЭКГ эффективны оба метода восстановления КК. При ОКС без подъема сегмента ST на ЭКГ тромболитическая терапия (ТЛТ) не показана.

У многих больных с ОКС имеются продромальные симптомы, свидетельствующие об обострении ишемической болезни сердца. К сожалению, часто пациенты не придают им должного значения и не обращаются к врачу.

Более 50% всех тромбозов, приводящих к ИМ, развиваются на гемодинамически незначимых (суживающих просвет сосуда менее чем на 50%) атеросклеротических бляшках. Поэтому до образования тромба больной может не испытывать стенокардии, а при инструментальном обследовании (электрокардиография, электрокардиография с нагрузкой, эхокардиография с нагрузкой, сцинтиграфия миокарда и даже коронарография — КГ) объективные признаки ишемии миокарда и надвигающегося приступа отсутствуют. Для этих больных заболевание является полной неожиданностью. Они не могут правильно оценить ситуацию и подчас психологически не готовы обратиться за скорой медицинской помощью.

Уже с первых минут окклюзии коронарной артерии высока электрическая нестабильность миокарда — электрофизиологическая основа желудочковых нарушений ритма, включая фибрилляцию желудочков (ФЖ) — основную непосредственную причину смерти в острейшем периоде заболевания. По эпидемиологическим данным, через 90—120 мин после появления первых симптомов ОКС умирают ≈50% всех, кому вообще суждено умереть от этого коронарного приступа. Большинство из умерших могли бы быть спасены, если бы к моменту остановки сердца рядом находился врач (и не обязательно только врач) с простейшим по сегодняшним меркам оборудованием: кардиоскопом и электрическим дефибриллятором. Этот внутренний конфликт между потенциальной возможностью восстановления ритма и неспособностью ее реализации — трагедия современной кардиологии.

Эффективность электроимпульсной терапии при первичной ФЖ у больных с ОКС доказана многолетним опытом работы палат интенсивного контроля для коронарных больных. Широкое внедрение этих подразделений в клиническую практику позволило снизить госпитальную летальность при остром ИМ на 30—40%. Палаты (блоки) интенсивного контроля для коронарных больных — необходимое условие успешного лечения больных с ОКС. В настоящее время ни один больной с диагнозом ОКС или подозрением на него не должен госпитализироваться в стационар, не имеющий таких возможностей.

Важное достижение последнего времени — широкое использование в некоторых странах свидетелями внезапной смерти (не медиками) автоматических электрических дефибрилляторов, размещаемых в местах массового скопления людей: в аэропортах, крупных магазинах, стадионах и т.п.

Наряду с электрической нестабильностью безотлагательное вмешательство требуется и при развитии собственно некроза миокарда. В случае окклюзии коронарной артерии необратимые изменения в миокарде появляются через 30—40 мин и в основном заканчиваются через 3—6 ч в зависимости от степени развития коллатерального кровотока, потребности миокарда в кислороде и некоторых других факторов. Восстановление КК по тромбированному сосуду может ограничить ишемический некроз только в этот период, причем с каждой потерянной минутой эффект реперфузии резко снижается. В связи с этим в кардиологии даже появилось понятие «золотого часа» для восстано.

Ссылка на основную публикацию